FICHE DÕINSCRIPTION A LA RENCONTRE : Le chque valide lÕinscription

 

 

LA MUSICOTHÉRAPIE ACTIVE, OUTIL RYTHMIQUE ET SENSORIEL DE LA MÉMOIRE

 

Paris, samedi 7 et dimanche 8 novembre 2015 

Lieu : EFPP, 22 rue Cassette 75006 PARIS

 

Cocher, imprimer et renvoyer signŽ au Groupement KRT, 

42 rue des fleurs 78220 VIROFLAY, France

TŽlŽphone : 01 30 24 68 63 - Mail : carmina.carmina@free.fr

Joindre un chque au nom de Groupement KRT

La réception du chèque valide l'inscription.

 

Nom et prŽnom______________________________________________________________

 

Adresse_____________________________________________________________________

 

 

TŽlŽphone_____________________________Profession_____________________________

 

Email______________________________________________________________________

 

Inscriptions                                                                                                             cocher

 

Individuelle

160 Û

Prise en charge professionnelle

375 Û

ƒtudiants ou sans-emploi  (justificatif demandŽ)

95 Û

Repas de samedi 7

16 Û

Repas de dimanche 8

16 Û

Chques pour les repas au nom de KRT

 

 

 

 

La rŽservation des repas doit tre accompagnŽe dÕun deuxième chque du montant total des repas.

Les repas apportés peuvent être tirés du sac.

Factures et convention ˆ la demande.

 

Adresse de votre employeur : (pour les conventions)

 

_____________________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________

 

Pour que nous puissions organiser au mieux ces rencontres, merci dÕindiquer :

 

Votre jour et heure dÕarrivŽe_______________________________ DŽpart :________________

 

Fait ˆ : _____________________________ Le : ______________________________________

 

Signature :