FICHE D’INSCRIPTION A LA RENCONTRE : Le chèque valide l’inscription

Dixième rencontre de musicothérapie active

Du souffle rythmique à l'ordre du langage

Paris, samedi 19 et dimanche 20 novembre 2016

Lieu : EFPP, 22 rue Cassette 75006 PARIS

Remplissez, cocher, imprimer et renvoyer signé l'Association "Carmina-Carmina", 

42 rue des fleurs 78220 VIROFLAY, (France adresse provisoire) ou par Courriel.

Téléphone : 01 30 24 68 63 – Courriel : carmina.carmina@free.fr

Joindre un chèque au nom de l'Association "Carmina-Carmina", 

Nom et prénom___________________________________________________________________________________

Adresse____________________________________________________________________________________________

Téléphone_____________________________Profession________________________________________________

Email______________________________________________________________________

Inscriptions                                                                                                             cocher

Individuelle	160 €
Prise en charge professionnelle	375 €
Étudiants ou sans-emploi  (justificatif demandé)	95 €
Repas de samedi 19	16 €
Repas de dimanche 20	16 €
Chèques pour les repas au nom de « Carmina-Carmina

La réservation des repas doit être accompagnée d’un deuxième chèque du montant total des repas. Les repas apportés peuvent être tirés du sac. - Factures et convention à la demande.

 Adresse de votre employeur : (pour les conventions)

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Pour que nous puissions organiser au mieux ces rencontres, merci d’indiquer :

Votre jour et heure d’arrivée_______________________________ Départ :_______________________________

Fait à : _____________________________ Le : ______________________________________

Signature :

L’adresse officielle de l’Association est : 25 rue d’Estienne d’Orves, 92400 COURBEVOIE .

(Provisoirement, ne pas y envoyer de courrier)