À retourner à : Association Carmina-carmina, 42 rue des fleurs, 78220 Viroflay

Carmina.carmina@free.fr - Téléphone 01 30 24 68 63

Joindre un chèque au nom de « Association Carmina-carmina»

Le chèque valide l’inscription. Individuel : 350 euros. Convention : 935 euros.

Pour une CONVENTION ou un CAS PARTICULIER, nous contacter.

Intitulé du stage  « INITIATION À LA MUSICOTHÉRAPIE ACTIVE »

Date : Lundi 19 juin 2017 au vendredi 23 juin 2017 (35 heures)

Lieu : Centre Frédéric Ozanam 24 rue maréchal Joffre 78000 VERSAILLES

Nom du stagiaire  __________________________________________________________________

Prénom __________________________________________________________________________

Profession et Fonction actuelle __________________________________________________________

Adresse personnelle ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Code postal ____________________Ville_______________________________________________

Tel portable __________________________ tel fixe ______________________________________

Email ____________________________________________________________________________

Acceptez-vous que vos coordonnées soient transmises à d’autres participants pour un éventuel

co-voiturage : oui non

Lieu de travail :

Nom  ___________________________________________________________________________

Adresse_________________________________________________________________________

Téléphone___________________________________________________________ ___________

Ci-joint un chèque du montant de 350 euros. Si vous envoyez l’inscription par mail : carmina.carmina@free.fr

Si vous désirez l’envoyer par virement, nous contacter.

Votre formation est prise en charge : À titre individuel - Par votre employeur -

Par votre organisme gestionnaire de fonds de formation : lequel :

Autres : précisez :

Date et Signature :

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